阳痿的分类与诊断

　　阳痿的分类与诊断,根据阳痿的发病原因或便于临床治疗,有各种分类方法.按发病原因分类,分为功能性阳痿和器质性阳痿.按表现或曾否有过正常性交分类,分为原发性阳痿、继发性阳痿和境遇性阳痿.根据表现程度分类,分为有效性阳痿和不有效性阳痿.根据发病年龄和有助于诊断及治疗分类,分为I型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型,I型发病年龄为25岁或法定婚龄以下,未能进行正常初次和维持足够勃起的性交,Ⅱ型发病年龄为25~35 岁或法定婚龄至35岁,主要在"蜜月"中精神过度紧张或因曾经手淫思想有顾虑而不能性交;Ⅲ型发病年龄30-35岁,任何情况下都难以激起性欲,且晨间阴茎勃起现象明显减少,手淫能力也降低;Ⅳ型发病年龄为50~70岁,常因精神受到极大刺激器质性疾病引起.关于阳痿的程度分类,除分为有效性和不有效性两类外,尚有其它分类法,但国内外分度不统一.

 

　　Adri-ann根据阴茎的勃起能力将阳痿分为三度即0度、1度和2度.0度系阴茎任何时候都不能勃起;1度系有时能勃起,但性交时消失;2度系勃起无力,不能完成性交.Razn根据性欲要求、勃起反应、勃起持续时间、勃起硬度、性快感、性交频度、手淫勃起反应及发病原因来进行分度,分为I.、Ⅱ.和Ⅲ.我国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》中,根据性交成功率的多少进行分度,分为重度(3个月有效不能性交)、中度(3个月性交成功率<10%)和轻度(3个月性交机会中有10%~25%能成功).但仅以性交成功率作为判断阳痿程度的先进依据显属不妥,应从阴茎勃起情况、性交能力、射精过程及性感觉等方面进行综合考虑他.

 

　　在上述各种分类中,文献中及临床上较常用的是按发病原因分类,但这种分类目前还未求得统一.中华泌尿外科学会男科学组分为心理性阳痿、器质性阳痿,其中的器质性阳痿包括内分泌性阳痿、血管性阳痿及神经性阳痿.薛兆英等.分为心理性阳痿、血管性阳痿(动脉性和静脉性)、内分泌性阳痿、神经性阳痿、药物性阳痿和原因不明性阳痿6类.马永江分为心理性阳痿、神经性阳痿、内分泌性阳痿、动脉性阳痿和海绵体性阳痿5类.有学者还把糖尿病性阳痿从内分泌性阳痿中分裂出来作为单独的一种类型.

 

　　阴茎勃起是由原低压状态接受信息后充血变成高压膨胀状态的过程.勃起的发生可分为启动、充盈及维持三个时期.当心理、神经、内分泌的刺激活动通过植物神经传出冲动,使阴茎血管和海绵体小梁平滑肌松驰,启动勃起.充盈期(第二期)平滑肌松驰使海绵体动脉和螺旋动脉(从每个海绵体动脉分支直接进入海绵体窦而形成的众多的螺旋形微血管)扩张,海绵窦内血流增加,从而逐渐减低海绵体动脉和窦状隙之间的压力,随着小梁平滑肌的松驰,窦状隙成为扩张和血液滞留状态.维持期(第三期)在平滑肌小梁及小动脉松驰的前提下,由于白膜自身的静脉阻塞机制和膨胀的窦状隙压迫白膜下静脉,使窦状隙内血液通过静脉受阻,减少阴茎静脉血液回流,保持阴茎内有足够血液的滞留,从而保持阴茎的坚硬勃起状态并得以完成性交和射精过程.据此阴茎勃起的三个期,有医生认为,引 起阳痿的原因虽然很多,但不管何种原因,以勃起过程的三个期的任何一期或多期障碍来诊断和分类更有实用价值,即分为不能启动、不能充盈和不能维特3个类型.不能启动者,多为神经性、心因性和内分泌性原因引起;不能充盈者,多为动脉性原因所致;不能维持者,多为静脉性原因的结果.

 

　　日本对阳痿的分类相对统一并且比较稳定,至今仍然沿用阳痿研究会(现性机能学会)的分类方法n'.该分类方法将阳痿分为4种类型,即功能性阳痿、器质性阳痿、混合型阳痿和其它型阳痿.功能性阳痿包括心因性阳痿、精神病性阳痿和其它原因性阳痿3种;器质性阳痿包括阴茎性阳痿、神经性阳痿(含中枢神经性、脊髓神经性、末梢神经性)、血管性阳痿、内分泌性阳痿及其它原因性阳痿5种;混合型阳痿包括糖尿病性阳痿、肾功能不全性阳痿、泌尿系疾病性阳痿、外伤及手术性阳痿、加龄性阳痿及其它原因性阳痿6种;其它型阳痿主要指药物性阳痿及脑干功能障碍性阳痿等.

 

　　关于功能性阳痿和器质性阳痿的比例问题,没有一个统一的说法.研究初期认为,功能性阳痿占90%,器质性阳痿占10%.随着对阴茎勃起机制、血液动力学和药物学的研究以及各种新技术的普遍应用,发现器质性阳痿的比例已明显提高,国内外报导可达30%-60%.也正因为如此,目前一些男科学工作者因认为器质性阳痿的比例增加从而忽视了功能性方面的因素.但通过进一步的调查和研究后发现,功能性阳痿所占的比例仍很大.在日本东邦大学大森医院的调查结果为:心理性原因所致者为49.8%,器质性原因所致者为18.1%,其它原因所致者为32.1%;郑州博大泌尿外科医院泌尿外科的调查结果为:功能性原因所致者为81.0%,器质性原因所致者为16.3%,其它原因所致者为2.7%.国内北京医科大学和山西分别对阳痿患者系列检查后,发现心理性阳痿所占阳痿比例分别为56.5%和67.6%.心理性刺激不仅是阴茎勃起的强大促进因素,而且也可促进反射性途经(生殖器刺激)使勃起加强.性功能正常的人,反射性与.理性途经呈协同作用.

 

　　反过来,心理性刺激亦可有效阻滞勃起的过程,其机制可能是大脑到达脊髓中心出现直接的抑制和过度的交感神经信息输出或周围血液中儿茶酚胺的增加导致海绵体平滑肌的松驰减少.因此,不论从功能性阳痿所占的比例还是从其发生机制看,都必须重视功能性阳痿的研究.第七届世界阳痿研究会议(1996)认为,心理性或情绪性阳痿在勃起功能丧失中占重要地位, 甚至当存在明显的血管危险因素的患者,心理异常可能是主要因素.临床上对各类阳痿患者治疗失败,可能是存在心理性阳痿所致.40~70岁的阳痿患者,抑郁是较常见的伴随因素.

 

　　实际上,临床中不能将功能性阳痿和器质性阳痿有效分开,器质性者多数有继发精神因素存在,如可能伴有情绪抑郁、性焦虑同时存在,特别是有情感因素存在,这一点可从临床中对某个已知的器质性阳痿采用相应的单项治疗往往收不到理想疗效得以证实;而功能性者也可能或多或少地伴有器质性的病理致变.从此可以认为,不论阳痿属于何种类型,其治疗都不宜采用单一的方法.

 

　　阳痿的诊断,是一个既简单又复杂的问题.说其简单,是指只需抓住病人有阴茎勃起障碍不能性交或不能完成性交这一关键,即可初步作出阳痿的诊断.说其复杂,是指对阳痿进行鉴别诊断比较困难.阳痿的诊断,首先需分清其性质即属于功能性或器质性.

 

　　一般来说,根据病史、病情、心理学咨询及阴茎夜间有无勃起等即可初步确定阳痿属于功能性还是器质性,进一步作体格检查和血液生化学、阴茎血管活性药物注射试验、阴茎血液动力学、神经系统等检查,即可鉴别器质性阳痿的类型.视听觉性刺激反应测定、夜间阴茎勃起监测等检查,对鉴别功能性阳痿和器质性阳痿极有益处,但因其操作复杂或条件限制和易受其他诸如情绪波动、吸烟等因素的影响,广泛推广难度尚大.国产阴茎勃起强度测量带对阳痿的病因检查总符合率约67%,特别对器质性阳痿更敏感(约80%),与国外某些先进设备(便携式NPT监测仪)比较,检查结果相符率在66%以上.

 

　　因此,国产阴茎勃起测量带可普遍用于阳痿病人的初步测试.对单纯根据病史及体检来建立阳痿的诊断国内外都有争议,国外有学者对此作了评价.对53名阳痿病人都进行详细病史询问、体检;心理评价及硬度仪监护,然后根据各自的结果分为器质性及心理性,这些诊断再与通过附加检查作出的较后诊断进行比较.结果病史及体检有95%的灵敏度,但在诊断器质性阳痿中仅有50%的特异性,病史及体检诊断阳痿中的见效率分别为80%及60%,病史加体检,其灵敏度、特异性及见效率分别为95%、50%及78%.可见,仔细了解病史和作体检在阳痿的诊断中有重要的意义.